オンライン診療予約フォーム

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オンライン診療予約フォーム

こちらのページは抗原検査キットにて陽性反応が出た方へ、オンライン診療のご予約を受けるページです。
下記のフォームに必要事項をご入力・必要写真の添付の上、送信ください。

送信いただいた内容をご確認させていただき、当クリニックの医師よりご連絡させていただきます。
9：00～18：30までの間に送信いただいた患者様には、当日中にご連絡させていただきます。
18：30以降に送信いただいた場合は、は翌日対応となります。ご了承くださいませ。

万一翌日以降にも連絡がない場合は、誤送信・ご記入いただいた電話番号などが間違っている場合がございますので
【TEL：072-770-2525】までお問い合わせください。

発熱外来のご予約をお済みの方は、こちらの問診フォームにご入力と送信をお願い致します。
予約された人数分、ご入力・送信をお願いします。

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※保険証を写真に撮って添付ください。

陽性確認写真添付

×

※抗原キットの陽性確認写真を撮って添付ください。

抗原キットの入手先医療機関・薬局

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フォームは必要事項を入力後、送信ボタン押し、完了画面と自動返信メールがご入力いただいたメールアドレスに届いた事をご確認ください。