【施設様向け】オンライン診療問診票

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【施設様向け】オンライン診療問診票

こちらのページは施設様のオンライン診療に向けての問診フォームページです。
施設様よりお電話にて、オンライン診療のご予約を頂きましたら、下記の問診フォームに必要事項をご入力・必要写真の添付の上、送信ください。

送信いただいた内容をご確認させていただき、ご予約いただきたお時間になりましたら、当クリニックの医師よりご連絡させていただきます。

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番地・建物名など

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メールアドレス

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保険証添付

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※保険証、医療証を写真に撮って添付ください。

フォームは必要事項を入力後、送信ボタン押し、完了画面と自動返信メールがご入力いただいたメールアドレスに届いた事をご確認ください。